辨分类阐病因亚洲城,张机退黄诸法

作者: 亚洲城  发布:2019-06-25

【别名】消石散(《圣济总录》卷六十),矾石散(《鸡峰普济方》卷九)。

补虚退黄法

张仲景对黄疸病的证治探述与临证发微黄疸病名虽始见于《黄帝内经》 , 但确立黄疸病 辨证论治体系, 追其渊薮, 当首推张仲景。 黄疸病在 《伤寒论》中有散在论述, 《金匮要略》则立专篇讨 论。 全篇论述黄疸22条, 出方10首, 内容系统全面, 丝丝入扣, 翔实可依, 实为诊治黄疸病之指南。 历代 医家对张仲景有关黄疸诊治理论, 多有研究阐发, 但对黄疸的分类、 病机、 病位, 治疗立法的理解, 能真正合符仲师本意者盖寡。 笔者多年来从事肝病 的临床实践, 浸馈于仲景之学, 深有领悟, 现阐述 于下。辨分类,循名责实黄疸亦称黄瘅, 是以面、 目、 身肤发黄, 小便黄 赤为主要临床表现的一类疾病。 其名首见于《黄帝内 经》 , 《素问·平人气象论》曰: “溺黄赤, 安卧者, 黄 疸……目黄者, 曰黄疸” 。 张仲景论述黄疸非指一病 一证, 在其二书中有黄疸、 黄家、 诸黄、 发黄、 疸、 瘅 等不同的命名, 仔细研判张仲景论黄疸其义有广义 与狭义之分 [1] 。 狭义的黄疸, 指因湿热诸邪导致的身 黄、 目黄、 小便黄的黄疸, 有时简称 “疸” , 篇中所论 的谷疸、 酒疸、 女劳疸、 黑疸等皆归属之, 后世所论 黄疸, 皆依之。 广义的黄疸包括狭义的黄疸和发黄 证, 其篇名中的黄疸是广义的。张仲景非常清晰认识到黄疸病是一类疾病而 不是1个疾病, 并且完成了黄疸病基本分类。从病 因病机角度将黄疸病分为黄疸、 酒疸、 谷疸、女劳 疸、 黑疸5种, 即后世所称的“五疸” 。 从这个分类 方法去研究, 实际上张仲景已揭示了黄疸病的病 因病机及疾病演变规律, 结合黄疸病现代临床病 机特点, 笔者认为张仲景条文之首冠以黄疸、 疸之 者都是狭义黄疸, 病属初期阶段, 谷疸、 酒疸是张 仲景根据病因不同列出的2种特殊证型, 与饮食关 系密切的称为谷疸, 与饮酒关系密切的称为酒疸,此期病机以湿热邪实为主。 女劳疸是黄疸病的中、 后期阶段, 以女劳疸命名, 意在强调肾虚是该类型 黄疸的主要病机, 所以女劳疸身尽黄和额上黑同 时出现,揭示既有湿热内存又有肝肾虚损。黑疸 则是黄疸的晚期, 临床上晚期肝癌、肝硬化、 胆囊 癌等常见之, 黑疸的病机是热、 瘀、虚同存, 病属 晚期。阐病因,责之于湿张仲景论及黄疸之因有感受外邪, 酒食不节, 脾 胃虚寒, 瘀热内结, 房劳伤肾等。 但其致病主因则责 之于湿, 认为湿邪是黄疸的基本因素, 其云: “病黄 疸, 发热烦喘, 胸满口燥者, 以病发时火劫其汗, 两热 所得。 然黄家所得, 从湿得之” 。 讲述湿热内侵, 久 郁化热, 湿热滋生黄疸。 张仲景在《伤寒论·辨阳明 病脉证并治》中进一步将湿邪所致发黄, 分为湿热 和寒湿两大类, “伤寒发汗已, 身目为黄, 所以然者, 以寒湿在里不解故也” , “阳明病, 发热汗出, 此为热 越, 不能发黄” 。 若湿不得下泄, 热不得外越, 则湿与 热合, 发为湿热黄疸, “但头汗出, 齐颈而还, 余处无 汗, 小便不利, 身必发黄” 。 可见湿热、 寒湿均可致黄 疸。 湿之由来, 温病学家吴鞠通曾作高度概括: “内 不能运水谷之湿, 外复感时令之湿” , 湿可由脾不 健运而生, 亦可外感湿邪所致。 “湿” 乃黄疸致病之 主因。明病位,脾胃中焦《金匮要略·黄疸病脉证并治》首条就云: “寸 口脉浮而缓, 浮则为风, 缓则为痹, 痹非中风, 四肢 苦烦, 脾色必黄, 瘀热以行” , 一句 “脾色必黄, 瘀热 以行” , 既明确了黄疸的基本病变脏腑在脾胃, 又强 调黄疸的发病关键在于邪热瘀滞, 郁闭不通, 邪无出 路, 深入血分的病机特点。张仲景明言: “脾色必黄” , 而不言“肝色必 黄” , 可见按张仲景本意, 黄疸的病变中心应该在脾 胃, 与现代将本病归于肝胆病变, 认为是肝胆失于疏 泄, 胆汁外溢所致有别。 张仲景宗《素问·阴阳应象 大论》 之 “中央生湿, 湿生土, 土生甘, 甘生脾, 在色 为黄” 的理论, 认为黄疸病机多为胃热脾湿相互熏 蒸而致。 脾胃为仓廪之官, 主运化, 脾宜升则健, 胃 宜降则和, 脾胃气机升降有序, 则水谷得化, 生化有 源, 若湿热之邪困阻中焦, 或脾运不健, 水谷不化, 湿邪内生则脾胃失和, 发为黄疸。 通观全篇, 不论是 谷疸、 酒疸、 女劳疸; 也不论其病因是湿热、 寒湿、 饮食所致, 其终皆在于中焦脾胃受损而发病。 而黄 疸之疾, 见黄之外, 临床患者常出现倦怠乏力、 纳谷 不香、 脘胀腹满、 恶心呕吐、 厌食油腻、 四肢苦顿等 症, 皆由脾运不健, 胃失和降使然。细读张仲景原文, 可以发现张仲景在对黄疸辨 治强调脾胃为病变中心的同时, 也注意到其他脏腑所 起到的作用与影响, 因为脾胃属中焦, 属土, 为万物 所归, 为后天之本, 脾胃的病变, 常可影响他脏, 既可 旁涉肝胆, 又可上及于心, 下达于肾。 如 “尺脉浮为伤 肾, 趺阳脉紧为伤脾” , 示人病有脾、 肾之分。述病机,瘀而不通黄疸其病位在中焦脾胃, 致其发病之机, 张仲 景提出了 “瘀热以行” “瘀热在里” 。 一个 “瘀” 字 真正值得玩味。 从语言文字角度看 “瘀” 字有二义: 其一为积血。 许慎《说文解字》中明确指出 “瘀, 积 血也” ; 另一义为郁结, 闭而不通。 考张仲景论述黄 疸病机, 一句“瘀热以行”囊括两层意思: 一者瘀 而不通, 邪无出路。 《伤寒论》第236条: “阳明病, 发热、 汗出者, 此为热越, 不能发黄也。 但头汗出, 身无汗, 剂颈而还, 小便不利, 渴饮水浆者, 此为瘀 热在里, 身必发黄, 茵陈蒿汤主之” 。 张仲景表述黄 疸病症状时均反复提到 “无汗” “小便不利” “小便 必难” , 即湿热之邪郁结于里, 玄府不通, 外不得以 汗而解, 内不得从二便而去, 瘀而不通, 邪无出路, 发为黄疸。 二者血分瘀滞。 不少学者认为 “瘀热在 里” 明示黄疸病入血分, 其病机关键是在血分的瘀 滞。 唐容川在《金匮要略笺注补正》中指出: “瘀热 以行, 一个瘀字, 便见其黄皆发于血分, 凡气分之热 不得称瘀, 小便黄赤短涩而不发黄者多矣” , “故必 血分湿热乃发黄也” 。 实际上张仲景对黄疸血分证 的论述亦颇为精湛, 他认为黄疸之患, 病有在气在 血, 证有实有虚, 或虚实夹杂, 血分之证多由气分之 邪传变而来: 一是太阳病不解, 邪热随经入腑, 瘀 热互结而成, 如《伤寒论》第109条、 第129条所论; 一是由误治伤正, 邪热深入营血所致, 如《金匮要 略》黄疸病篇第7条所论, 辨证方法主要通过皮肤 面目色泽, 腹部体征, 二便及神志来判断, 认为凡身 黄而黑, 或目黄黑带青, 腹部硬满急痛, 大便泻下黑 色, 小便自利, 其人如狂或喜忘者, 应考虑黄疸病在 血分。论治则,通利立法张仲景在总结前人基础上, 结合临床实践, 确立了黄疸病辨证论治体系, 他明察秋毫, 不但提出 了 “诸病黄家, 但利其小便” , “当以汗解之” “当下 之” “于寒湿中求之” 等治疗原则, 而且临证运用灵 活, 汗、 吐、 下、 清、 温、 和、 消、 补八法俱见。 是以后 人论治黄疸多宗仲圣之意, 惯使张仲景之方。 笔者 细研张仲景治黄要旨, 认为张仲景辨治黄疸的最大 特色在于 “通利” 立法, 给邪以出路。 正如王安军等 [2] 总结的张仲景给邪之出路有四: 口、 鼻; 前后二阴; 汗孔; 腧穴。 如病变趋表者, 表实用麻黄连翘赤小 豆汤宣通玄府, 解表去黄; 表虚用桂枝加黄芪汤通 阳益气解表。 病在胃及胸膈之上者, “酒黄疸, 心中 热, 欲吐者, 吐之愈” , 用瓜蒂散涌吐退黄。若湿热 蕴蒸脾胃而涉及肝胆, 外不能从汗而解, 内不能从 小便而出, 逼迫胆液不循常道, 溢于肌肤而发为黄 疸, 张仲景以茵陈蒿汤, 栀子大黄汤清热祛湿, 两方 皆用大黄通下泄热, 使邪热从下而出以退黄; 若病在 中下, 湿热壅结阳明腑实, 使胃失通降, 肠失传化, 张仲景更以大黄硝石汤通里攻下; 若湿重于热, 则 用茵陈五苓散通尿利湿, 除热退黄。 而张仲景治黄 疸 “通利” 立法中最具特色的是将活血祛瘀贯穿整 个治疗黄疸的过程。 故张仲景治疗黄疸诸方中多加 入活血化瘀药物, 如赤小豆、 大黄、 桂枝、 山栀等。 而 且用 “硝石矾石散” 消瘀利湿治女劳疸有瘀血者。 用抵当汤逐瘀破结, 凉血散血治蓄血发黄。 故王津 慧 [3] 总结张仲景治黄活血表现为清热利湿退黄, 必 当活血; 发汗利湿退黄, 兼有活血; 攻泻里热退黄, 势必活血; 温化寒湿退黄, 不忘活血。 据此著名肝 病大家关幼波更是提出了 “治黄必治血, 血行黄易 却” 的治疗思想。 当今已有大量临床研究报道治疗 黄疸时加入活血化瘀的药物比单纯用清热利湿解毒 药疗效好 [4] 。师圣法,病证结合笔者在临床实践中, 认为对黄疸之治, 既要辨 清湿热之轻重, 邪正之盛衰, 病邪之在气在血, 病机 之演变; 更应辨证与辨病结合, 明确黄疸发生的原 发病灶。 笔者治黄疸宗仲景之法, 兼参当今名家之 论, 病证结合, 如病毒性肝炎, 引发黄疸以清化解毒 为主, 重在调治气分, 结合疏肝理脾。对瘀胆型肝 炎、 肝硬化、 重型肝炎等引起的黄疸, 当重 “瘀热” , 以凉血活血为要, 兼顾肝阴之损。 其中瘀胆型肝炎 所致重度黄疸, 参中国人民解放军第302医院王承 柏教授所立之法, 以大剂量赤芍30-90g, 大黄30g为 主加味凉血解毒, 散瘀利胆。 对酒精性肝硬化引起 黄疸以清化瘀毒为主, 自拟清化瘀毒方, 由桃仁、 大 黄、 地鳖虫、 炙鳖甲、 赤小豆、 莪术、 生地黄组成。 对 胆囊炎、 胆结石则重在清化通利, 通腑散结以退黄, 习用大柴胡汤合茵陈蒿汤出入。 对肿瘤或结石引起 阻塞性黄疸重在通利解毒消结, 自拟通瘀散结汤, 由茵陈、 郁金、穿山甲、刘寄奴、 大黄、 地鳖虫、鸡 内金、 赤小豆、 莪术、 白术组成, 并据寒热虚实适当 予以增损。来源:中华中医药杂志 作者:王培劼 王邦才

消石矾石散--《金匮要略》卷中

和解退黄法

【用法用量】每次服2克,以大麦粥汁和服,一日三次。病随大小便去,小便正黄,大便正黑,是其候也。

清泄退黄法

【功能主治】消瘀清热。治女劳疸。身目皆黄,发热恶寒,少腹满急,小便难,额上黑,足下热者。

适用于气血不足所致虚黄者。《金匮要略》黄疸篇:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”黄疸病由湿热内蕴所致,小便多不利,今小便自利,知非黄疸也,而为脾胃气血虚弱,不能滋润濡养皮肤,导致皮肤虚黄,治以小建中汤补益中焦,开发生化之源,使气血充盈,则虚黄自退。

【处方】消石 矾石(烧)等分

适用于阳明湿热蕴结,表邪未解的发黄证。《伤寒论》第262条:“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。”太阳阳明合病,表邪未解,使邪热与湿相合,熏蒸肝胆而发黄。治以麻黄连翘赤小豆汤自外而解表散邪,内则清热利湿。方中麻黄、杏仁、生姜辛散表邪,提肺气以利水湿;连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿;甘草、大枣调和脾胃。诸药协同,表里宣通,湿热外泄,则黄退身和。

【摘录】《金匮要略》卷中

适用于病在血分,血热互结所致发黄者。《伤寒论》125条“太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”太阳表邪不解,深入下焦,入血化热,血热互结,气血不畅致肝胆疏泄失调而发黄。方用抵当汤破血逐瘀,使气血通畅而黄自退。《金匮要略》黄疸病篇:“黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。其腹胀如水状,大便色黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。”湿热蕴蒸,伤阴耗气,内有瘀血,乃用硝石矾石散消瘀化湿,使瘀热从大便而下,湿浊从小便而利,则黄疸自退。

【制法】上二味,为散。

适用于胃肠燥结血瘀之黄疸者。《金匮要略》黄疸篇:“诸黄,猪膏发煎主之。”猪膏发煎中用猪膏利血脉、解风热、润燥结,配合利水消瘀的乱发,使胃肠得润,余邪得以自小便排出体外,则黄疸得愈。

【备注】本方所治女劳疸证,是由内热血瘀所致。方中消石咸寒走血,可消逐热瘀之血;矾石能清肾及膀胱之热。二药相配,共建捎瘀清热之功。

利湿退黄法

通腑退黄法

润燥退黄法

由此可见,黄疸病兼有表证者,当辨明表实表虚,表实者用麻黄连翘赤小豆汤,表虚者用桂枝加黄芪汤。

医圣张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中均有发黄的论述,并且于《金匮要略》中设专篇“黄疸病脉证并治”。对于发黄的治疗,仲景根据病因病机的不同进行了详细的论述,为后世留下了丰富的经验。现将仲景退黄诸法简要归纳如下。

适用于阳明病变证之湿热发黄。《伤寒论》261条:“伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。”本条发热而不恶寒,可知发热乃是阳明湿热熏蒸于外所致,身黄当是阳明湿热蕴结,熏蒸肝胆发黄,但无茵陈蒿汤证之腹满,可见本条为无形之热重,有形之湿轻。故方中三药合用,清热泄湿,湿热清除而黄自退。《金匮要略》黄疸病篇:“酒黄疸,心中懊或热痛,栀子大黄汤主之。”此证为酒疸之湿热内扰胸膈,故为心中懊或热痛,为里热太甚所致。故用栀子大黄汤清泄实热。

温化退黄法

适用于太阴寒湿发黄。《伤寒论》259条“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。”太阴虚寒,脾阳不运,寒湿中阻,影响肝胆疏泄而发黄,方药原文虽未提及,但据“于寒湿中求之”,意在温中散寒除湿退黄,可选用《医学心悟》中茵陈术附汤随证治之。

适用于少阳阳明郁热发黄者。《伤寒论》231条:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”《金匮要略》黄疸病篇:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。”此乃阳明、少阳两经同病之湿热发黄,但以少阳脉证为主,由于少阳枢机不利,肝胆失疏而发黄,故用柴胡汤疏利肝胆,清利湿热而退黄。

消瘀退黄法

解表退黄法

适用于湿热黄疸而兼见阳明腑实证者。《金匮要略》黄疸病篇:“黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。”“此为表和里实”一句是辨证的结论,故治疗用攻下法,通腑泄热,方选大黄硝石汤,以奏清热通便,利湿除黄之功。《伤寒论》236条:“阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”主要病机为湿热郁结中焦,气机阻滞,肝胆疏泄失职,胆汁外溢肌肤而发黄。故用茵陈蒿汤清热利湿,通腑退黄,使二便通利,湿热尽去,取效甚捷。

适用于太阳蓄水发黄者。《伤寒论》125条前半句:“太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。”即是指太阳膀胱蓄水伴发黄的病证。太阳表邪不解,与水互结,蓄于膀胱,致膀胱气化失司,水道不利,湿邪内蕴而致发黄。然本条未举出蓄水发黄的方剂,但参照《金匮要略》黄疸篇:“黄疸者,茵陈五苓散主之。”以方测证,可知湿重于热,用之以清热利湿退黄,太阳蓄水证可用之,或单用五苓散利水祛湿以退黄。

催吐退黄法

《金匮要略》黄疸病篇:“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。”通利小便是黄疸的正治法,假使黄疸初起,有恶寒发热,脉浮自汗的表虚证,非内热影响者,仍当汗解,宜用桂枝汤调和营卫以解表,加黄芪扶正以去水湿。

适用于酒疸病位在上脘者,《金匮要略》黄疸病篇:“酒黄疸者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥,其脉浮者,先吐之。”“酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈。”酒疸因嗜酒过度,湿热内蕴而致。脉浮、欲呕,病在上脘有上涌之势,可因而越之,运用吐法。其方药于篇后有记载:“瓜蒂汤:治诸黄。”方用瓜蒂20个水煎顿服催吐,使邪从上解。

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